年　　月　　日　　

　　　花巻市長　上　田　東　一　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　次のとおり行政財産を使用したいので、花巻市行政財産の目的以外の使用に関する規則第２条の規定により申請します。

　１　使用許可を受けようとする財産の所在地、種別、細目及び数量
　　　　　所在地　　
　　　　　種　別
　　　　　細　目
　　　　　数　量
　２　使用許可を受けようとする財産の用途又は使用目的

　３　期間　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで
　４　その他参考事項