年　　月　　日　　
　　　花巻市長　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　私は、花巻市行政財産使用料条例第３条第　　　　号に該当しますから、花巻市行政財産の目的以外の使用に関する規則第９条により使用料の減免を受けたいので申請します。
　１　減免を受けたい理由

　２　減免を受けようとする額又は割合

　３　その他