年　　月　　日　
　花巻市長　上　田　東　一　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　電　話　　　（　　　）　　
（学校にあってはその所在地及び名称）
海洋施設使用（使用変更）許可申請書
　次のとおり使用（使用変更）したいので申請します。	
使用目的
又は内容		使用予定
人員		
使用日時	　　　　年　　月　　日（　　曜日）午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日（　　曜日）午前・午後　　時　　分まで	
使用者
区分	　一般、大学　・　高校生　・　小、中学生	
使用施設
設備	海洋センター・休憩施設・台船昇降設備	艇庫	全館・研修室・会議室・艇格納庫	
使用備品
及び
保管艇		
使用料	　　　　　　　　　円