年　　月　　日　

　花巻市長　上　田　東　一　　様
住　所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　　　	
公園名
	行為を行う位置
	
行為の目的
	
行為の内容
	
行為の期間
	
行為面積
	
その他必要な事項
	
添付書類
　　　　１　付近見取図　２　平面図　３　求積図	
許可条件

	使用料
円	
	許可印