課　長	施設管理監	補　佐	係　長	課　　員	
					
　様式第５号（第５条、第６条関係）
花巻市スポーツキャンプむら使用料減免・還付申請書

平成　　　年　　月　　日　

　花巻市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　〒
　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その名称及
び代表者の氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　
　次のとおりスポーツキャンプむらの使用料の減免・還付を受けたいので申請します。	
使用目的		
許可の日時	平成　　年　　月　　日（　　）　　時　　分から
平成　　年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
許可番号		
減免・還付
申請の内容	施設名		
減免・還付
申請の理由		
※
減免・還付
の措置
	使　　用　　料	減免・還付金額	内　　　　　　　　容	
	円	円