課　長	施設管理監	補　佐	係　長	課　　員	

花巻市スポーツ施設使用料減免申請書
平成　　　年　　月　　日　
　花巻市長　上　田　東　一　　様
申請者　住　所　〒　　　　　　　　　　
団体名
代表者
電　話　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
　次のとおり花巻市スポーツ施設の使用料の減免を受けたいので申請します。	
使用日時	　　　年　　月　　日　　曜日　　時　　分　から
　　　年　　月　　日　　曜日　　時　　分　まで	
使用の目的		
許可番号		
減免申請の内容	使用場所		
	使用設備
器具等		
減免人数	人　　	
減免申請の理由		
※
減免の措置
	内　　容	使用料	減免金額	納付金額	
	１減額　　％
２免除	
円	
円	
円	
備考		
　※欄は、記入しないこと。