様式第１１号（第１１条関係）

花巻市長　　　　　様
　　　　　平成　　年　　月　　日	課長	施設
管理監	補佐	課員	
					
１　申　請　者

　住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏　名　　　　　　　　　　㊞　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　　	
２　公　園　名
	３　使　用　日　時
自　平成　　年　　月　　日　　：　　
至　平成　　年　　月　　日　　：　	
４　使用の目的
	
５　減免金額
　　　　　　　　　　　　　　円	
６　減免の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　処理欄（この欄以下の記入はいりません。）
　　　上記の申請について次のようにしてよろしいか伺います。
　　　　□　申請のとおり減免する。

　　　　□　減免金額を次のとおり変更し、減免する。
　　　　　　　　変更減免金額　　　　　　　　　円
　　　　□　減免しない。

決定の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
受付
・　　・	起案
・　　・	決裁
・　　・	完結
・　　・