東和ふれあい広場使用（使用変更・取消し）許可申請書
								使用決定	使用許可
（使用変更・取消し期日）	年　　月　　日	
								可　　否			
										年　　月　　日	
　東和ふれあい広場の使用許可（使用変更・取消し）を受けたいので申請します。	使用場所	使用人数	使用許可時間	実使用時間	
	ふれあい施設	人	～	～	
	年　　　月　　　日		ふれあい広場	人	～	～	
	指　定　管　理　者　　様						
			使用目的		対象	農業者
一般
児童・生徒	
	申請者住所氏名（代表者名）						
			使用備品	体育用具
放送施設
照明設備
そ の 他	
	住所					
	氏名					
				使用変更の
内容		
	使用変更・取消し許可申請書				
			入場料徴収の有無	　　　大人　　　　　円
　有　中人　　　　　円　　　　無
　　　小人　　　　　円	減免措置	免　除
減　額
徴　収	
							
				使用料	基本額　　　使用時間数　　使用料の額
　　　円　×　　　　　＝　　　　　　円			
	年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　		使用料納付額	収納月日	取扱者印	追徴使用料	収納月日	取扱者印