有料公園施設使用許可（変更）申請書
年　　月　　日　
財団法人花巻市体育協会　　様
申請者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
（法人にあってはその名称及び代表者の氏名）
次のとおり有料公園施設を使用（変更）したいので申請します。	
施設名	和田多目的公園	
使用
日時	　　年　月　日（　）　時　分から
　　年　月　日（　）　時　分まで	連絡先	
電話　　（　　）	
使用
目的		使用人員	人	
		入場料・会　費
（　）内最高額	□無　　□有
（１人　　円）	
使用者

区分	□貸　切　□個　人　□営業目的	使　用　人　数（人）	
	□職業人		
	□社会人		
	□一般		
	□大学生		
	□高等学校生		
	□中学校生徒		
	□小学校児童		
	□幼児		
使用施設区分	施　　　設　　　名	使用区分	使　用　時　間	使用料	
	和田多目的広場			円	
				円	
				円	
附属設備等	設備・備品名	使用区分	使用時間	数　量	使用料	
					円	
					円	
					円	
使　用　料　合　計	円　　　　	
許可印