高村光太郎記念館資料貸出許可（変更）申請書

　　　　年　　月　　日　

　花巻市長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　電話　（　）　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり高村光太郎記念館の資料の貸出し（変更）を申請します。
利用の目的
（変更理由、
変更内容）		
利用期間	　　　年　　月　　日（　）から　　　年　　月　　日（　）まで	
利用者名		
利用場所		
利用資料	資料番号	資料名	数量	備考	

					
その他