様式第３号（第３条関係）

年　　月　　日　

　花巻市長　　　　　様

申請者　住（居）所、所在地
氏名又は法人の名称
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
個　 人　 番　 号
又は法人番号

課税免除申請事項変更届
　花巻市復興産業集積区域における固定資産税の課税免除に関する条例第５条の規定による申請書の記載事項の変更について、次のとおり届け出ます。
記
１　申請書記載事項

２　変更年月日

３　変更事項