様式第４号（第３条関係）

年　　月　　日

　花巻市長　　　　　様

申請者　住（居）所、所在地
氏名又は法人の名称
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
個　 人　 番　 号
又は法人番号
　
事 業 変 更 （休 ・ 廃 止） 届
　花巻市復興産業集積区域における固定資産税の課税免除に関する条例第５条の規定による事業の変更（休・廃止）について、次のとおり届け出ます。
記
１　事業変更（休・廃止）の年月日

２　事業変更（休・廃止）の事由

３　変更後の事業の概要