様式第３号（第４条の２関係）

特定事業場設置（使用、変更）届出書

    年　　月　　日
　	花巻市長　	　様	
　
届出者　	

（氏名又は名称及び住所並びに法人にあって
は、その代表者の氏名）	印	
　　　花巻市悪臭公害防止条例第９条の２又は第９条の３の規定により、特定事業場について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
特定事業場の種類	　	
△特定事業場の施設の構造	別紙１のとおり	
△施設の使用方法	別紙１のとおり	
△悪臭の処理方法	別紙２のとおり	

備考　１　特定事業場の種類の欄には、条例別表に掲げる番号及び種類を記載すること。
　　　２　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
　　　３　変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　４　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　５　氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。
　　　６　条例第９条の２第７号に規定される事項の報告が必要な場合は、様式第４号を添付すること。
　　　７　条例第９条の２第８号に規定される事項の報告が必要な場合は、通知又は認可書の写しを添付すること。

別紙１
特　定　事　業　場　の　施　設　の　構　造　及　び　使　用　方　法
特定事業場における
施設番号			
施設の名称			
能力又は規模			
設置場所			
原材料(消耗資材を含む。)の種類、使用方法及び1日当たりの使用量			
工事着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
工事完成予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
その他参考となるべき
事項		　	

別紙２
悪　臭　の　処　理　方　法
特定事業場における
施設番号	　	　	
施設の名称			
設置場所	　	　	
処理の方式			
処理の系統			
能力又は規模			
工事着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
工事完成予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
その他参考となるべき事項