様式第５号(第４条の８関係)
　年　　月　　日

特定事業場設置（変更）完了届出書
　	花巻市長　　	　　　　　　様	
　
届出者　

	

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	印	
　　特定事業場の設置（変更）が完了したので、花巻市悪臭公害防止条例９条の５の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
特定事業場の種類	　	
　備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　２　氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。