様式第６号(第４条の９関係)
　年　　月　　日

特定事業場氏名等変更届出書
　	花巻市長　　	　　　　　　様	
　
届出者　

	

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	印	
　　氏名(名称、住所、所在地)に変更があったので、花巻市悪臭公害防止条例９条の８の規定により、次のとおり届け出ます。
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更の理由	　	
　備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　２　氏名(法人にあってはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあってはその代表者)が署名することができる。