様式第７号(第４条の９関係)
特 定 事 業 場 使 用 廃 止 届 出 書
年　　月　　日

　	花巻市長	　　　　　　様	
　
届出者　	

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名	印	
　　特定事業場の使用を廃止したので、花巻市悪臭公害防止条例第９条の８の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
特定事業場の種類	　	
使用廃止の年月日	年　　　月　　　日	
使用廃止の理由	　	
　備考　１　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　２　氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。