事　　故　　報　　告　　書
年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
（） 
電　話　　（　　）　　　　
　事故によりので、花巻市悪臭公害防止条例第９条第１項の規定により、次のとおり報告します。	
特定事業場等の名称		
特定事業場等の所在地		
事故の内容及び発生日時		
被害の内容	発生日時		
	発生状況		
	被害者の住所・氏名		
被害防止措置の概要		
※受付欄		公害防止担当部課（責任者の職氏名）	
		（　　　　　　　　　　　　　　）	
　備考
１　「被害者の内容」欄には、被害が発生した場合にのみ記入すること。
２　※印欄には、記入しないこと。