年　　月　　日　
　花巻市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
（） 
電　話　　(　　)　　　　　
　花巻市悪臭公害防止条例第９条第２項の規定により復旧工事を完了したので、次のとおり届け出ます。	
特定事業場等の名称		
特定事業場等の所在地		
復旧工事の内容		
※受付欄		公害防止担当部課（責任者の職氏名）	
		（　　　　　　　　　　　　　　）	
　備考
１　改善措置を完了した日から２週間以内に提出すること。
２　※印欄には、記入しないこと。