様式第１号（別表第２関係）

年　　月　　日　

花巻市長　　　　　　　　　　様
					　　　申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞
花巻市水道未普及地域整備事業補助金交付申請書
　　　　　年度において、花巻市水道未普及地域整備事業を実施したいので、花巻市補助金等交付規則の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
設置場所	花巻市	
施設区分	□	貯水施設	
	□	導水施設	
	□	浄水施設	
	□	送水施設	
	□	電気設備	
交付申請金額	金　　　　　　　　　　円	
工事着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	
工事完成予定年月日	　　　　年　　月　　日	
施工業者	事業所住所		
	事業者名			
				
添付書類
（1）	設置場所の配置図
（2）	設置工事図面
（3）	施設仕様書
（4）	収支予算書
（5）	納税証明書（市税について、未納額がないことの証明）