年　　月　　日　
花巻市長　　　　　　　　　様
						　　申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞
花巻市水道未普及地域整備事業変更承認申請書
　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた花巻市水道未普及地域整備事業を、下記のとおり変更したいので申請します。
記
	変更前	変更後	
施設区分	□	貯水施設	□	貯水施設	
	□	導水施設	□	導水施設	
	□	浄水施設	□	浄水施設	
	□	送水施設	□	送水施設	
	□	電気設備	□	電気設備	
交付金申請額	金　　　　　　　　　　円	金　　　　　　　　　　円	
着工予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
その他事項			
理由		
添付書類
(1)	変更後の設置場所の配置図
(2)	変更後の設置工事図面
(3)	変更後の施設仕様書
(4)	変更後の事業費内訳