年　　月　　日
花巻市長　　　　　　　　　　様
						　　申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞
花巻市水道未普及地域整備事業実績報告書
　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた花巻市水道未普及地域整備事業が下記のとおり完了したので、花巻市補助金等交付規則の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
設置場所	花巻市	
施設区分	□	貯水施設	
	□	導水施設	
	□	浄水施設	
	□	送水施設	
	□	電気設備　	
完成年月日		
補助金額	金　　　　　　　　　　円	
添付書類
(1)	収支決算書
(2)	工事工程写真
(3)	完成図書