年　　月　　日
花巻市長　　　　　　　　　　様
						　　申請者　　住所
氏名　　　　　　　　　　　㊞
花巻市水道未普及地域整備事業補助金交付請求書
　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた花巻市水道未普及地域整備事業が完了したので、花巻市補助金等交付規則の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
金　　　　　　　　　　円