様式第１号（第２条、第３条関係）
年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電　　話　　（　　）　　　　　
〔〕

犬の登録申請書兼狂犬病予防注射済票交付申請個票

登録番号		登録年月日		
マイクロチップの識別番号		
犬の所在地		
犬の種類		
犬の生年月日		犬の毛色		
犬の性別		犬の名		
犬の特徴		
（以下の欄には記入しないでください。）	
世帯番号	注射年月日	注射済票番号	注射実施獣医師名	一連番号	
					
　―メモ―
　　　　登録のみ　・　注射のみ　・　登録注射