様式第1号（第12条関係）
年　　月　　日
　任命権者　　様

再就職者による依頼等の承認申請書

　地方公務員法（昭和25年法律第261号）第38条の2第6項第6号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
　この申請書の記載事項は事実に相違ありません。

１　申請者
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　	生年月日（年齢）
　　　年　　月　　日生(　歳)	
勤務先の名称	勤務先における地位・役職
	
連絡先　TEL（　　　　　　　　　　　　　　　　）FAX（　　　　　　　　　　　　　）	
勤務先（営利企業等）の業務内容	

２　離職時および離職前の状況
離職日　　　　　　年　　　月　　　日	離職時の職	
離職前５年間(※)の在職状況	所属・職	在職期間	職務内容	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日		
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
　※　申請書が地方公務員法第38条の2第4項又は第8項に規定する職に就いていた場合にあっては、当該職に就いていた期間まで遡って記載すること。

３　要求または依頼をする事項と勤務先（営利企業等）の契約等の関係
在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先（営利企業等）またはその子法人との契約に関する要求または依頼
□　該当する　　□　該当しない	
在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先（営利企業等）またはその子法人に対する処分に関する要求または依頼
□　該当する　　□　該当しない	

４　要求または依頼の対象となる職員
氏名（ふりがな）	
所属	職	
職務内容	

５　要求または依頼の対象となる契約事務等の内容
□　電気、ガスまたは水道水の供給その他これらに類する継続的給付を受ける契約に関する職務に関するもの	
□　その他職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの	
　	職務の内容および職務に係る役職員の裁量の程度	
□　上記のいずれにも該当しないもの	

６　要求または依頼の具体的な内容
　	

７　その他参考事項

＜記載例＞
様式第1号（第12条関係）

年　　月　　日
　花巻市長　様

再就職者による依頼等の承認申請書

　地方公務員法（昭和25年法律第261号）第38条の2第6項第6号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
　この申請書の記載事項は事実に相違ありません。

１　申請者
ふりがな　　　はなまき　たろう
氏　　名　　　花巻　太郎　　	生年月日（年齢）
　　　年　　月　　日生(　歳)	
勤務先の名称
　　○○電気（株）	勤務先における地位・役職
　　営業	
連絡先　TEL（　　　　　　　　　　　　　　　　）FAX（　　　　　　　　　　　　　）	
勤務先（営利企業等）の業務内容	

２　離職時および離職前の状況
離職日　　　　　　年　　　月　　　日	離職時の職	
離職前５年間(※)の在職状況	所属・職	在職期間	職務内容	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日		
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
　※　申請書が地方公務員法第38条の2第4項又は第8項に規定する職に就いていた場合にあっては、当該職に就いていた期間まで遡って記載すること。

３　要求または依頼をする事項と勤務先（営利企業等）の契約等の関係
在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先（営利企業等）またはその子法人との契約に関する要求または依頼
□　該当する　　□　該当しない	
在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先（営利企業等）またはその子法人に対する処分に関する要求または依頼
□　該当する　　□　該当しない	

４　要求または依頼の対象となる職員
氏名（ふりがな）	
所属	職	
職務内容	

５　要求または依頼の対象となる契約事務等の内容
□　電気、ガスまたは水道水の供給その他これらに類する継続的給付を受ける契約に関する職務に関するもの	
□　その他職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの	
　	職務の内容および職務に係る役職員の裁量の程度	
□　上記のいずれにも該当しないもの	

６　要求または依頼の具体的な内容
　	

７　その他参考事項