館　長	館　員	

花巻市スポーツ施設使用許可申請書

平成　　　年　　　月　　　日
花 巻 市 長　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　
下記のとおり施設を使用したいので、花巻市スポーツ施設条例第５条の規定により申請いたします。
使用日時	年　　 　月　　　 日　　 　曜日

                 時　  　　分　から　　  　時　 　 　分　まで	
使用場所	湯本地区社会体育館	
使用区分	一般　 小学校児童 　中学校・高等学校生徒  （その他　　　 　）	
使用目的		
参集予定人員	　　　　　　　　　人	
使用備品		
　備　　　　 考