花巻市大迫交流活性化センター使用料減免・還付申請書

年　　月　　日　

　花巻市長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　
（団体にあってはその名称及び代表者の氏名）	
使用目的		
許可の日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分から
　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
減免・還付
申請の内容	施設名		
減免・還付
申請の理由		
※
減免・還付
の措置	使用料	減免・還付金額	内容	
	円	円		
備考