花巻市大迫交流活性化センター使用許可変更・取消申請書
年　　月　　日
　指定管理者　　　　　　　　様
申請者　住　　所　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
（団体にあってはその名称及び代表者の氏名）
電話番号　　（　　）　　　
次のとおり花巻市大迫交流活性化センターの使用の変更・取消しをしたいので申請します。	
変更・取消しの理由		
許可済の使用日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分から
　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
使用する
場所		使用する設　　備		
変更・取消しの内容	申請内容	変更　　　　　取消し	
	日　　時	年　　月　　日（　　）　時　　分から
年　　月　　日（　　）　時　　分まで	
	使用する場所				
	使用する設備				
備　　考