花巻市大迫交流活性化センター使用許可申請書
年　　月　　日
　指定管理者　　　　　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　
（団体にあってはその名称及び代表者の氏名）
電話番号　　（　　）　　　

　次のとおり花巻市大迫交流活性化センターを使用したいので申請します。	

使用目的		使用予定
人員	人	
使用日時	　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分から
　　　　年　　月　　日（　　）　　時　　分まで	
使用する
場所		※使用料	円	
使用する
設備		※使用料	円	
備考				

※欄は記入しないでください。

附属設備等の使用料
器　　具　　名	単　価	数　量	回　数	使用料	
多目的
ホール	基本音響セット
（マイクロホン１本付き）	２，２００				
	ＣＤ・ＭＤデッキ	２００				
	カセットデッキ	２００				
	ＤＶＤ・ＶＨＳビデオデッキ液晶プロジェクター、スクリーン	６００				
	有線ダイナミックマイクロホンセット（マイク、スタンド込み）	　　１００				
	ワイヤレスマイク
（マイク、１チャンネル）	　　１００				
	移動型スピーカー
（ステージサイドスピーカー）	　　２００				
	はね返りスピーカー	　　１００				
	基本照明セット	４，１００				
	センターピンスポットライト	　　２００				
	フットライト	　　６００				
	演出効果システム	　　６００				
	簡易ステージ	　　１００				
	ピアノ	　　１００				
大会議室	映像・音響セット	１，０００				
その他	持込み機器（１kwにつき）	　　３００