年　　月　　日
花巻市長　　　　　様

申請者（自書又は押印）
住 所
氏 名
電 話　　（　　）
（利用者との続柄　　　　　　）

軽度生活援助事業利用申請書
　　軽度生活援助事業を利用したいので、下記のとおり申請します。
記
利　用　者	ふりがな		生年
月日	　　年　月　日（　歳）	
	氏名				
	住所	花巻市	電話		
援助を希望する作業		
要支援・要介護認定等の状況	事業対象者・要支援１・要支援２・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５（該当するものに○）	
家族の状況	氏　　　名	続柄	生　年　月　日	年 齢	作業ができない理由	
			　年　月　日			
			　年　月　日			
			　年　月　日			
親　族　の　状　況　※	氏　　　名	続　柄	住　　　　　所	作業の援助を受けることができない理由	

					
					
緊急連絡先	続　柄	住　　　　　所	電話番号	
氏
名					
軽度生活援助事業の事業対象者の決定に必要な私の世帯状況を確認すること及び公益社団法人花巻市シルバー人材センターに情報提供することに同意いたします。

署　名	
※「親族の状況」欄は、同居以外の親族（子、兄弟姉妹等）について記載すること。