年 　　月 　　日

　花 巻 市 長  　様
申請者（自書又は押印）
住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（利用高齢者等との続柄　　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

花巻市家族介護用品支給事業利用申請書
次のとおり、サービスを利用したいので、申請します。
利用高齢者等	ふりがな		性別	男　・　女	
	氏名	
			
	住所	花巻市	電話		
	生年月日	大正・昭和　　　　　年　　 月 　　日生（　　　　　歳）	
	要介護認定	４　・　５	認定年月日	　　　　年　　　月　　　日	

①本事業の支給要件（※）に該当します。※以下の要件を全て満たすことが必要です。
　ア　申請者及び利用高齢者等の世帯の全員が、住民税非課税である。
　イ　申請書及び利用高齢者等の世帯の全員が、世帯分離している他の親族等の税法上の扶養を受けていない。
②花巻市健康福祉部長寿福祉課が花巻市家族介護用品支給事業実施要綱の第６条及び第８条に基づく事務手続を処理するために必要な市民税の課税情報（同一世帯を含みます。）及び世帯情報を取得することに同意します。

□以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。

世帯状況等（申請者及び利用高齢者等を含む）		利用高齢者等との
続柄	生年月日	職業	前年度分
（当該年度分）
市町村民税
課税の有無	
			大・昭・平・令
年　　月　　日生		有・無	
			大・昭・平・令
年　　月　　日生　　		有・無	
			大・昭・平・令
年　　月　　日生　　		有・無	
			大・昭・平・令
年　　月　　日生　		有・無	

記載要綱
１ 同意する者が自ら署名を行うこと。
２ 代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること。
　 ※ただし、本人が高齢等で署名できない場合は、申請者等が代筆して構わない。
　 　その際本人署名の横に「代筆・続柄・代筆者のフルネーム」を記載すること。
　 　また、代筆者の身分証明書（本人確認書類等）を添付すること。
例：住民基本台帳カード（写真有）、個人番号カード、運転免許証等…１点
　　健康保険証、介護保険証、国民年金保険証等…２点
３ 同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない。