様式第２号（第３条関係）

花巻市総合文化財センター入館料免除申請書

　　　　年　　月　　日　

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　電話　（　）　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり花巻市総合文化財センター入館料の免除を受けたいので申請します。
免除の理由		
免除の内容	入館人員	人	
	入館年月日	　　　年　　月　　日（　）　　　　時　　分　から
　　　年　　月　　日（　）　　　　時　　分　まで	
※免除の措置	規定入館料	免除入館料	納付入館料	
	円	円	円	
※欄には、記入しないでください。