様式第２号(第３条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　月　日

　花巻市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
氏名　　　　　　　　
本人との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

養　育　医　療　給　付　申　請　書
　母子保健法第２０条の規定に基づく養育医療の給付を受けたいので、母子保健法施行規則第９条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
本　人	ふりがな
氏　　名		生年月日	　　年　月　日生	
	個人番号		性　　別	男 ・ 女	
	居住地		
	現在地		
扶養義務者	氏名		本人との続柄		
	個人番号		職   業		
	居住地		
保険種別	国保  ・  健保  （協会 ・ 組合 ） ・ 船保  ・  共済
その他（　　　　　　　　）	
被保険者証等の記号及び番号		保険者等の名称
（被保険者証の
発行機関名）		
希望する指定養育医療機関の名称及び所在地		
備　　　　　考		
　費用負担区分認定のため、世帯の課税台帳を閲覧することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名