様式第3号（第3条関係）

養　育　医　療　意　見　書
ふりがな		性別	男・女	生年月日	年　月　日	
氏名						
居住地		出生時の体重	ｇ	
		在胎週数	週　　日	
病状の概要	１　一般状態	(1) 運動不安　・　けいれん
(2) 運動異常	
	２　体温	(1) 摂氏３４度以下	
	３　呼吸器
　　循環器	(1) 強度のチアノーゼの継続
(2) チアノーゼ発作の繰り返し
(3) 呼吸数が毎分５０以上で増加傾向
(4) 呼吸数が毎分３０以下
(5) 出血傾向が強い	
	４　消化器	(1) 生後２４時間以上排尿又は排便のないもの
(2) 生後４８時間以上嘔吐が持続
(3) 血性吐物又は血性便がある	
	５　黄　　疸	(1) 有（生後　　時間発生） （強・中・弱）　(2) 無	
	その他の所見
（合併症の有無等）		
診療予定
期間	自　　年　月　日　　　　　　至　　年　月　日	
現在受けている医療	　安静
　入院　　通院　　往診
　保育器の使用　　酸素吸入　　鼻腔栄養　　注射その他の医療	
病状の経過		
　上記のとおり診断する。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　医療機関の名称及び所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名