年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

年度がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付申請書

　　　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業補助金の交付を受けたいので、花巻市補助金等交付規則第３条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記
　１　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　補助事業の名称　　　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業
　３　補助事業の目的
　４　添　付　書　類
　　(１)　危険住宅及び移転先の位置図（がけ断面図も含む。）
　　(２)　写　真
　　(３)　その他