年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

がけ地近接等危険住宅移転事業補助金請求書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　　号をもって補助金の交付決定があった　　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業補助金を花巻市補助金等交付規則第12条第１項の規定により請求します。
記

　１　補助金交付請求額　　　　　　　　　　円

２　振込先
（フリガナ）		
口座名義人氏名		
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
住　　所	〒　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　）

	
金融機関名		支店名		
口座番号	普通・当座