年　　月　　日　　

　　　花巻市長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

年度がけ地近接等危険住宅移転事業実績報告書
　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた標記の事業が完了したので、関係書類を添え下記のとおり報告します。
記
　１　補助事業の名称　　　　　　年度がけ地近接等危険住宅移転事業

　２　補助事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　補助事業の実施期間
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　まで
　４　構造・面積

　５　事業区分　　　　　　　　新築・移転・買収移転・除却

　６　添付書類
　　(１)　図面及び写真（写真は、原則として施行前・後のものを添付すること。）