花巻市長　様

　受給者証の再交付について次のとおり申請します。
申請年月日　　　　　　年　　　月　　　日
受給者証の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　療養介護医療受給者証	受給者証番号		

申　請　者	フリガナ		生年
月日	年　　　月　　　日	
	氏　　名	

個人番号：			
	居 住 地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	
フリガナ		続柄		
支給決定に係る障害児氏名	

個人番号：	生年
月日	年　　　月　　　日	
申請の理由		
　１　受給者証を破り、又は汚した場合の申請については、現在お手持ちの受給者証を添付してください。
　２　再交付を受けた後、失った受給者証を発見したときは、速やかに市に返還してください。

申請書提出者	□申請者本人　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名				
住　　所	〒

電話番号