別紙１
事業計画書
１ 申請者の概要
　　 （市内グループの場合は代表事業者を本欄に記載のうえ、構成事業者名簿（別紙２）を添付して
　 ください。）
名　　称		
代表者職氏名		
本店所在地	〒

電話　　　　　　　ＦＡＸ　	
花巻市内事
業所所在地
及び名称	〒
　　　　　　同上
電話　（　　 ）　　 ＦＡＸ　　　（　 　）	
資本金又は
出資金の額	万円	
従業員数	常用雇用者　０人／ パ　ー　ト・ア　ル　バ　イ　ト　　　 人／ その他構内請負等　　　人	
主たる業種		
担当者職氏名	職名
氏名　
連絡先電話番号　
Ｅメールアドレス　　　	

２ 事業計画
テーマ		
目的		
具体的事業
内容	

	
	■実施スケジュール

３ 資金計画
区分	科目	金額（円）	説明	
支出	補助対象経費	試作開発費	

				

	
		検査分析費			
		調査研究費	　		

	補助対象外経費	消費税			
	合　計			
収入	補　助　金			
	自己資金			
	そ　の　他			
	合　計			

※経費詳細については別途見積書参照
別紙２

　　　　　　　　　　　　　　　構成事業者名簿

　　　　　　　　　（代表事業者を除くすべての構成事業者を記載してください。）

№１		
名　　称		代表者職氏名		
本店所在地	〒
電話　　　　　　　　　　ＦＡＸ　	
花巻市内事
業所所在地	〒　　　　　　　　同上
電話　　（　 　　）　　　ＦＡＸ　　　（　 　　）	
資本金又は
出資金の額	万円	
従業員数	常用雇用者　　 ０人／ パート・アルバイト　　　人／ その他構内請負等　　　人	
主たる業種	農業	
担当者職氏名	職　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名：　　　　
電話番号：
アドレス：	

別紙３
令和元年　月　日
　花巻市長　上田　東一　様

支援機関
住　　　所　岩手県花巻市二枚橋５－６－３
名　　　称　一般社団法人ビジネスサポート花巻
代表者氏名　理事長　中島　健次　　　㊞

事業計画の確認書
　花巻市農商工連携事業補助金の申請に当たり、下記のとおり事業計画の策定支援を行ったことを確認します。

記

１　申請者（市内グループの場合は代表事業者）
住　　　所
事業者名　　
代表者氏名　

２　支援内容