年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

申請者（市内グループの場合は代表事業者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

花巻市農商工連携事業補助金交付申請書
　　　　　年　　月　　日付けで承認を受けた花巻市農商工連携事業について、次のとおり補助金の交付を受けたいので、花巻市補助金等交付規則により、関係書類を添えて申請します。

記
１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　事業実施報告書（別紙のとおり）

別紙
事業実施報告書

１ 事業実績
テーマ		
目　的	
	
具体的事業内容		
実施期間		
成果等		

２ 収支精算
区分	科目	金額（円）	説明	
支　出	補助対象経費				

					
	補助対象外経費				
	合　計			
収　入	補　助　金			
	自己資金			
	そ　の　他			
	合　計