年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

補助事業者（市内グループの場合は代表事業者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　

花巻市農商工連携事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け花巻市指令　　　第　　　号で交付決定を受けた花巻市農商工連携事業補助金について、花巻市補助金等交付規則により関係書類を添えて、次のとおり請求します。

記

１　交付決定額

２　請　求　額