年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

花巻市ワイナリー整備等事業補助金交付申請書

　花巻市ワイナリー整備等事業補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の目的及び内容
　　事業計画書（別紙１）のとおり
２　補助事業の開始及び完了予定日

３　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

６　補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
　　経費配分書（別紙２）のとおり
７　同上の金額の算出基礎

８　添付書類
　　支援機関等による事業計画の確認書（別紙３）

（注）消費税等仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
　　補助金所要額－消費税等仕入控除税額＝補助金額
別紙１
事業計画書
１ 申請者の概要
名　　称		
代表者職氏名		
所在地	〒

電話　（　　 ）　　 ＦＡＸ　　　（　 　）	
資本金又は
出資金の額		
従業員数	常用雇用者　　　 人／ パ　ー　ト・ア　ル　バ　イ　ト　　　 人／ その他構内請負等　　　人	
主たる業種		
担当者職氏名	職名
氏名
連絡先電話番号
Ｅメールアドレス	

２ 事業計画
補助事業名		
実施期間		
主たる
実施場所		
事業目的		
具体的事業
内容		
期待される
効果等		

３ 資金計画
区分	科目	金額（円）	説明	
経費明細	補助対象経費				

					
	補助対象外経費				

					
	合　計			
資金調達	補　助　金			
	自己資金			
	借　入　金			
	そ　の　他			
	合　計			

別紙２

経　費　配　分　書
（単位：円）
事業区分	経費区分	補助事業に
要する経費	補助対象
経　　費	補助金交付
申　請　額	備考	

						
	小　計					

						
	小　計					
合　　　　計					

(注１) 「補助事業に要する経費」とは、補助対象者が補助事業を行うために必要な経費とする。
(注２) 「補助対象経費」とは、補助事業に要する経費のうちで、別表第１（第４条、第５条関係）「補助対象経費」に掲げる経費とする。
(注３) 補助対象経費については、積算内訳を添付すること。

別紙３
年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　支援機関
　住　    所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　 称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名    　　　　　　　　　　

支援機関等による事業計画の確認書

　花巻市ワイナリー整備等事業補助金の申請に当たり、下記のとおり事業計画の作成支援を行ったことを確認します。

記

１　申請者
住　　所
　　　事業者名
代表者氏名

２　支援内容