様式第４号（第６条関係）
令和　年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

花巻市ワイナリー整備等事業補助金精算（概算）払請求書

　令和　年　　月　　日付け花巻市指令　　定第　　　号をもって交付決定通知があった上記補助金について、花巻市ワイナリー整備等事業補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　精算（概算）払請求額（算用数字を使用すること。）　　　　　　　　　円

２　請求金額の算出内訳（概算払の請求をするときに限る。）

３　概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）

４　振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義

（注）事業完了写真、領収書の写し（業者が補助対象者あてに発行したもの）を添付すること。