年　　月　　日

　花巻市長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　

花巻市ワイナリー整備等事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号をもって交付決定通知があった上記補助事業が完了しましたので、花巻市ワイナリー整備等事業補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　補助事業の実績（実施した事業内容や効果等を具体的に記載すること。）

２　補助事業の経費の配分
　
事業の区分	経費区分	補助事業に要した経費	補助対象経費	負担区分	備考	
				補助対象者の負担額	その他の支援額	補助金額		

合　計							

（注）消費税等仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。
　　補助金所要額－消費税等仕入控除税額＝補助金額