様式第２号（別表関係）

１　施設の名称

２　施設の所在地
花巻市

３　工事費総額
　　　　　　　　　　　　円

４　建築及び増改築の内容
(1)　新築・改築
床面積　　　　　　　　　　　　㎡
構造　　　　　　　　　　　　　　
(2)　増築・改修・修繕
延べ面積　増築　　　　　　　　　　　　㎡
改修　　　　　　　　　　　　㎡
修繕　　　　　　　　　　　　㎡
増築改修等の内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　施設の利用人口及び世帯数
男　　　人
人口		計　　　人　世帯数　　　世帯
女　　　人

６　工事着手・完了予定年月日
着手　令和　 　年　 　月　 　日予定
完了　令和　 　年　 　月　 　日予定