特定教育・保育施設確認申請事項変更届

年　　月　　日　

花巻市長　　　　　　　　様

            所　在　地
           申請者 　名　　  称
                                 　 　　  　　代表者氏名                 　　 印

　下記のとおり特定教育・保育施設の設置者の住所等に変更があったので、子ども・子育て支援法第３５条第１項の規定により、届け出ます。

記

１　施設の名称

２　教育・保育施設の種類

３　施設の所在地

４　施設の管理者の氏名

５　変更事項
変更事項	変更前	変更後	

６　変更理由

７　変更年月日
年　　　月　　　日