付表６　保育所の確認に係る記載事項

フリガナ
施設名称		
		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）	
	電話番号		FAX番号		
施設長の氏名
・生年月日	フリガナ
氏　　名		生年月日	年　　月　　日
　(満　　　歳)	
					
施設長就任年月日	年　　　　月　　　　日	
施設長の資格の有無	有　（資格の種類：　　　　　　　　　　　　）　　・　　　無	
施設長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）
	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　　月　　　　日	
開　所　曜　日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開　所　時　間	平日	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休　　園　　日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
利　用　定　員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。		
	２号認定		３歳児	
		４歳以上児	５歳児	４歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
		
	３号認定		０歳児	
		１・２歳児	２歳児	１歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
認　可　定　員	２号認定	３号認定	
	
人　	
人　	
給食の実
施状況	２号
認定	提供方法	
		自園調理　・　外部搬入	

その他の事業
の実施状況	障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無

開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利　　用　　料	実費徴収の
有（内容） ・ 無	有（　　　　　　　　　　　　）　・　　無	
	上乗せ徴収の
有（内容･理由･金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　）　・　　無	
職
員
の
状
況	職　種	主任保育士	保育士	医師（嘱託医）	調理員	その他の職員	
		専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	
	配　置
職員数	常　勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	直接雇用・派遣の別		
	直接雇用（有期）	人		
		うち保育士	人		
	直接雇用（無期）	人		
		うち保育士	人		
	派遣労働者	人		
		うち保育士	人		
施
設
設
備	設　備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室/　　㎡	室/　   ㎡	室/　 ㎡	室/  　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設　備	屋　外　遊　戯　場	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面　　　積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設　備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	

添付書類	・設置者の定款、寄附行為（インターネットにより閲覧することができる場合は提出不要）
・法人登記簿謄本（又は履歴事項全部証明書）
・誓約書
・保育所の認可証の写し
・施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
・運営規程
・利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・職員の勤務形態
・当該申請に係る事業に係る資産の状況
・役員一覧表
・施設型給付費の請求に関する書類
・過去３年間における利用人数に関する調書