付表１　認定こども園（幼保連携型）の確認に係る記載事項
フリガナ		
施設名称		
施設の所在地
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
園長の氏名
・生年月日	フリガナ		生年月日	年　　月　　日
(満　　　歳)	
	氏　　名				
園長就任年月日	年　　　　月　　　　日	
園長の教員免許・
保育士資格の有無	有　（免許・資格の種類：　　　　　　　　　　　　）　　　・　　　無	
園長の住所
・連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）	
	電話番号		FAX番号		
認可年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日	１号	 日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	 日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	１号	平日	　　　　時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分	
		日曜日	　　　　時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分	
	２号・
３号	平日	　　　　時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分	
		土曜日	　　　　時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分	
		日曜日	　　　　時　　　　分　　　　～　　　　時　　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
　	
利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	１号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人	人	人	人	人	
	２号認定		
		４歳以上児		３歳児	
			５歳児	４歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
		人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	

認　可　定　員	１号認定	２号認定	３号認定	
	　　　　　人	　　　　　　　　　人	　　　　　　　　　人	
学　級　編　制	学級（１学級当たり　　　人）	
給食の実
施状況	１号
認定	実施有無	有　　・　　無	
		提供日	日・月・火・水・木・金・土　　その他（　　　　　　　　　）　　）	
		提供方法	自園調理　・　外部搬入　・　弁当持参	
	２号認定	提供方法	自園調理　　・　　外部搬入	
その他の事業
の実施状況	特別支援教育・障害児保育	延長保育	一時預かり	
	有　・　無	有　・　無
開所時間開始前　　時　　分から
開所時間終了後　　時　　分まで	有　・　無
（　時　分～　時　分）	
	病児・病後児保育	そ　の　他	
	有　・　無
（類型：　　　）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
利用料	実費徴収の
有（内容・金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　　・　　無	
	上乗せ徴収の
有（内容･理由･金額）・無	有（　　　　　　　　　　）　　・　　無	
職
員の
状
況	職　種
	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	保育教諭	
		専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	
	配　置
職員数	常　勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　種
	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	主幹栄養教諭	
		専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	
	配　置
職員数	常　勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	

	職　種
	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
		専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	
	配　置
職員数	常　勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	年	年	
	職　種
	調理員	教育補助職員
・保育従事者	その他の職員	直接雇用・派遣の別	
		専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	直接雇用（有期）	人	
	配　置
職員数	常　勤	人	人	人	人	人	人		うち保育教諭	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	直接雇用（無期）	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人		うち保育教諭	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	年		うち保育教諭	人	
施
設
設
備	設　備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	㎡	㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	室/　　㎡	
	１人当たりの面積			㎡/人	㎡/人	㎡/人	㎡/人	
	設　備	園　庭（運　動　場　・　屋　外　遊　戯　場）	
	設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地（□公園　□広場　□寺社境内　□その他）	
	面積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設　備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
添　付　書　類	・設置者の定款、寄附行為（インターネットにより閲覧することができる場合は提出不要）
・法人登記簿謄本（又は履歴事項全部証明書）
・誓約書
・認定こども園の認定書の写し
・施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
・運営規程
・利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・職員の勤務形態
・当該申請に係る事業に係る資産の状況
・役員一覧表
・施設型給付費の請求に関する書類
・定員以上の応募がある場合の選考基準