特定地域型保育事業者確認申請事項変更届
年　　月　　日　

花巻市長　　　　　　　様

           所　在　地
          申請者 　名　　  称
                      　         　  代表者氏名　               　　 印
　　　（法人以外にあっては住所及び氏名）

　下記のとおり特定地域型保育事業者の名称等に変更があったので、子ども・子育て支援法第４７条第１項の規定により、届け出ます。

記

１　事業所の名称

２　事業の種類

３　事業所の所在地

４　事業所の管理者の氏名

５　変更事項
変更事項	変更前	変更後	

６　変更の理由

７　変更年月日
年　　　月　　　日