付表１　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項

フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
		
実施場所・
所在地・連絡先	□自宅　　　　　　　□自宅以外（　　　　　　　　　　　　）	
	（郵便番号　　　－　　　　）	
	電話番号		FAX番号		
	E-mail
アドレス		
連
携
先
の
名
称
・
所
在
地	名称		
	施設の類型	□認定こども園 （□幼保連携型 ・ □幼稚園型 ・ □保育所型 ・ □地方裁量型）	
		□幼稚園　・　□保育所　・　□その他（　　　　　　　　　　）	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）	
	連携内容	□合同保育に関する支援　　　　　　　　　□相談、助言等保育の内容に関する後方支援
□代替保育の提供　　　　　　　　　　　　□卒園後の受け皿としての支援
□食事の提供に関する支援　　　　　　　　□嘱託医による健康診断等に関する支援
□屋外遊戯場の利用に関する支援　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）	
	事業所番号														※連携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業所番号を記入してください。	
管理者に関する
情　報	フリガナ
氏　　名		生年月日	年　　月　　日
　(満　　　歳)	
					
	住所・
連絡先	（郵便番号　　　－　　　　）	
		電話番号		FAX番号		
	資　格	有（□保育士　□看護師　□幼稚園教諭）　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用（□有期　□無期）・　□派遣　・　□個人	

職
員
の	職　種
	家庭的保育者
（保育士資格有り）	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
		専　従	兼　務	専　従	兼　務	専　従	兼　務	
	配　置
職員数	常　勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	

状
況	職　種
	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別		
		専　従	兼　務	直接雇用（有期）	人		
	配　置
職員数	常　勤	人	人				
		非常勤	人	人	直接雇用（無期）	人		
	常勤換算後の人数	人				
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均経験年数	年				
認可年月日	年　　　　月　　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	時　　　分　　　～　　　　時　　　分	
休園日	例）夏季休園日○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	

利用定員

※（　）内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。	３号認定		
		１・２歳児		０歳児	
			２歳児	１歳児		
	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	人
（　　　　人）	
認可定員	３号認定	人	
給食の実
施状況	３号
認定	提供方法	
		□自園調理　 □連携施設又は給食搬入施設 　□それ以外から搬入 　□弁当持参	
延長保育の
実施の有無	　 　　　開所時間開始前　　　　時　　　　分から
有  ・  無
　　　　　　  　　開所時間終了後　　　　時　　　　分まで	
施
設
設
備	設　備	乳幼児の保育を行う部屋	㎡	㎡/人	
		屋　外　遊　戯　場	
	設置場所	□敷地内　 □隣接地 　□代替地 （□公園 　□広場 　□寺社境内 　□その他）	
	面　　積	全体の面積	㎡	満２歳以上児１人当たり面積	㎡/人	
	設　備	調　理　室　・　調　理　設　備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
利　　用　　料	実費徴収の
有（内容）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
	上乗せ徴収の
有（内容･理由･金額）・無	有（　　　　　　　　　　　　　　　）　・　無	
添付書類	・申請者の定款、寄附行為（インターネットにより閲覧することができる場合は提出不要）
・法人登記簿謄本（又は履歴事項全部証明書）
・誓約書
・地域型保育事業の認可証等の写し
・施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
・運営規程
・利用者又はその家族からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・職員の勤務形態
・当該申請に係る事業に係る資産の状況
・役員一覧表
・施設型給付費の請求に関する書類
・選考する場合の基準