様式第１０号（第１４条関係）
台　　帳　　閲　　覧　　願
年　　月　　日
　　　消防署
　署長　　　　　　様
　申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　

　私の所有する下記の防火対象物について、消防用設備等の台帳の閲覧を希望しますので届け出ます。

記
１　防火対象物所在地

　２　防火対象物名称

　３　閲覧の理由

　なお、代理人を選任しましたので、この件に関する一切を委任します。

　　　　　　　　　　　　　代理人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　職業